Nitroprusside u chorych krytycznie chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej

W badaniu Khot i wsp. (1 maja) dotyczące stosowania nitroprusydku u pacjentów z ciężką stenozą aorty i ciężką skurczową dysfunkcją lewej komory jest zachęcający. Jednak nie zgadzamy się z autorami, że nitroprusydek jest bezpiecznym lekiem. Ma bardzo wąskie okno terapeutyczne i wymaga ścisłego monitorowania. Zatrucie cyjankiem indukowane przez azot natrysku może być śmiertelne.2 Dodanie tiosiarczanu do infuzji nitroprusydowej może zmniejszyć ryzyko zatrucia cyjankiem. Toksyczność ta jest kolejnym potencjalnym problemem. Pacjenci otrzymujący wlew dużych dawek (> 2 do 3 .g na kilogram masy ciała na minutę) lub pacjenci z niewydolnością nerek powinni mieć kontrolowane stężenie tiocyjanianu w surowicy po 48 do 72 godzinach infuzji. 4 Wlew należy odstawić, jeśli poziom tiocyjanianu jest większy niż 10 mg na decylitr. Maksymalna dopuszczalna dawka wynosi 10 .g na kilogram na minutę przez nie dłużej niż 10 minut. Uważamy, że te zalecenia powinny być ściśle przestrzegane, aby uniknąć potencjalnych powikłań związanych z narkotykami.
Pradeep K. Agarwal, MD
West Jefferson Medical Center, Marrero, LA 70072
pradeep. [email protected] net
Rekha Kumari, MD
Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Stanowego Louisiana, Nowy Orlean, LA 70112
4 Referencje1. Khot ONZ, Novaro GM, Popovic ZB, et al. Nitroprusyd w krytycznie chorych pacjentach z dysfunkcją lewej komory i zwężeniem zastawki aortalnej. N Engl J Med 2003; 348: 1756-1763
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hall VA, Guest JM. Zatrucie cyjankami indukowane przez nitroprusydek sodu i zapobieganie profilaktyce tiosiarczanu sodu. Am J Crit Care 1992; 2: 19-27
Google Scholar
3. Schulz V. Farmakokinetyka kliniczna nitroprusydku, cyjanku, tiosiarczanu i tiocyjanianu. Clin Pharmacokinet 1984; 9: 239-251
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. McKenzie CR. Nadciśnienie. W: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, wyd. The Washington manual of medical therapeutics. 29 ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997: 61-80.
Google Scholar
Khot i jego współpracownicy wykazali przydatność zmniejszania układowej oporności naczyniowej za pomocą nitroprusydku u pacjentów ze zdekompensowanym ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Jednak autorzy nie podkreślają konieczności utrzymania obciążenia wstępnego, gdy komora jest niezgodna. Ta potrzeba jest tym bardziej istotna, gdy stosuje się zbilansowany środek rozszerzający naczynia krwionośne, taki jak nitroprusydek sodu, który wpływa zarówno na układowy opór naczyniowy, jak i na lewostronne ciśnienie końcoworozkurczowe. Wśród podobnych pacjentów leczonych dożylnie nitroprusydkiem zaobserwowano, że wskaźnik sercowy nie zwiększa się21,2, a układowy opór naczyniowy może faktycznie wzrosnąć2 u pacjentów z niskim końcowym ciśnieniem rozkurczowym lewej komory na linii podstawowej lub u tych, u których występuje o więcej niż 10 mm Hg. W badaniu Khot i wsp. Wystąpiła korzyść hemodynamiczna, prawdopodobnie ze względu na stosunkowo wysokie ciśnienie napełniania u pacjentów otrzymujących nitroprusydek (średnie ciśnienie zaklinowania, 19 mm Hg) pozwoliło komorowi pracować w ramach rezerwy wstępnego obciążenia . 3 jest prawdopodobne, że rozszerzenie naczyń krwionośnych byłoby szkodliwe u pacjentów z ciężkim zwężeniem aortalnym i prawidłową funkcją komory, bardziej ze względu na jego wpływ na obciążenie wstępne niż dlatego, że normalna komora jest niewrażliwa na obciążenie następcze, jak sugerują autorzy.
Ganesan Karthikeyan, MD, DM
Wszystkie Indie Instytut Nauk Medycznych, New Delhi 110029, Indie
[email protected] com
3 Referencje1 Awan NA, DeMaria AN, Miller RR, Amsterdam EA, Mason DT. Korzystny wpływ podawania nitroprusydku na dysfunkcję lewej komory i niedokrwienie mięśnia sercowego w ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej. Am Heart J 1981; 101: 386-394
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ikram H, Low CJ, Crozier IG, Shirlaw T. Hemodynamiczne działanie nitroprusydku na zastoinową stenozę aortalną. Am J Cardiol 1992; 69: 361-366
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ross J Jr. Zapobieganie niedopasowaniu i rezerwa napięcia wstępnego: ramy koncepcyjne do analizy funkcji komorowej. Prog Cardiovasc Dis 1976; 18: 255-264
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pacjenci zostali włączeni do badania przez Khot et al. niezależnie od tego, czy mieli współistniejącą chorobę wieńcową. Nitroprusside podawano w infuzji u pacjentów z dysfunkcją lewej komory i zwężeniem zastawki aortalnej w celu oceny pierwotnego punktu końcowego indeksu sercowego. Autorzy podają jednak dwa kliniczne epizody niedokrwienia mięśnia sercowego: jeden epizod bólu w klatce piersiowej u pacjenta w okresie wlewu oraz przypadek opornej na leczenie niestabilnej dławicy piersiowej, której nie można było poddać rewaskularyzacji wieńcowej. Wiadomo, że nitroprusydek może zaostrzyć niedokrwienie mięśnia sercowego za pomocą mechanizmu kradzieży . Ze względu na to potencjalne szkodliwe działanie, uzasadniona byłaby ocena stężenia troponiny sercowej jako miary uszkodzenia mięśnia sercowego.
Jakakolwiek poprawa wskaźnika sercowego dostarczonego przez nitroprusydek w tym ustawieniu mogła spowodować pewne uszkodzenie tkanki mięśnia sercowego. Być może inny środek, taki jak nitrogliceryna, byłby bardziej odpowiednim środkiem w chorobie wieńcowej.2
Andrew Gogbashian, MB, BS
Hammersmith Hospital, London W12 0HS, Wielka Brytania
2 Referencje1. Ihlen H, Myhre E, Opstad P. Ocena potencjalnego szkodliwego wpływu nitroprusydku sodu podczas wywołanego przez stymulację niedokrwienia mięśnia sercowego u człowieka. Eur Heart J 1984; 5: 834-841
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mann T, Cohn PF, Holman LB, Green LH, Markis JE, Phillips DA. Wpływ nitroprusydku na regionalną cyrkulację krwi w chorobie wieńcowej: wyniki 25 pacjentów i porównanie z nitrogliceryną. Circulation 1978; 57: 732-738
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: nasze doświadczenia nie potwierdzają troski dr. Agarwal i Kumari dotyczące toksyczności cyjanków i tiocyjanianów. W rzeczywistości, cytowane przez nich dane referencyjne dotyczą danych z Food and Drug Administration, które udokumentowały 25 zgonów związanych z podawaniem nitroprusydku w ciągu 15 lat. Zgony wyraźnie związane z toksycznością cyjanku wiążą się z częstością infuzji znacznie przewyższającą dawki powszechnie stosowane dzisiaj1. Nie podajemy rutynowo tiosiarczanu, ponieważ może to paradoksalnie zwiększyć częstość występowania toksyczności tiocyjanianu.1 Rutynowo mierzymy poziomy tiocyjanianu po trzech dniach leczenia. nitroprusydek, ale stwierdzili, że podwyższone poziomy i efekty toksyczne są niezwykle rzadkie, nawet jeśli występuje nieprawidłowa czynność nerek.1,2 Dlatego uważamy, że nitroprusydek jes
[patrz też: lekomania leczenie, pharmatech, nfz wielkopolska sanatoria lista oczekujących ]
[hasła pokrewne: lekomania leczenie, zmiany barwnikowe skóry, dyżury aptek stargard ]